13:58
Здравоохранению нужны не только деньги, но и грамотные менеджеры

БЛОГИ на Сибкрай.ru

Шум вокруг областной клинической больницы, обнаруживший наличие конфликта в этом могучем коллективе, протекает по традиционной, сохранившейся еще с советских времен схеме. «Низы» недовольны действиями нового руководства, кто-то решил уволиться, кто-то пишет письма в инстанции, нашлись доморощенные поэты, которые свое недовольство и сарказм запечатлели в поэтической форме. Верхи традиционно ищут внешние силы, «спровоцировавшие» народ на бунт. Они считают, что все в больнице идет по плану, и только отдельные несознательные граждане, поддерживаемые троцкистами, колчаковцами, ЦРУ и прочими внешними силами, разжигают классовую ненависть.
Как всегда, находятся очень простые объяснения: О. Кравченко и Е. Комаровский – злодеи (хотя, в комментариях к блогу Ю. Стибикиной досталось и прежним руководителям больницы, и Новосибирского здравоохранения, правда, злодеяния «нынешних» более «злодейские», чем прежних). Однако, не совсем понятно, зачем О. Кравченко и Е. Комаровский взялись эти «злодеяния» творить. В словах же главного врача проскальзывает намек на провокаторов со стороны и изнутри. Есть мнение, что отсталое сознание коллег мешает переменам, оптимизации и движению вперед. Короче, все как всегда.
Если принять точку зрения одной стороны, то решение можно найти очень простое: Кравченко, Комаровского, Львова, всех главных врачей, большую часть российского министерства посадить на пароход, как в 22-м году и отправить в глушь, в Ниццу, например, в тяжелую ссылку, с глаз долой и тогда всем будет хорошо. Нечто подобное уже было в истории. Только вот оставшиеся в родных пенатах лучше жить не стали.
Надо зрить в корень, искать закономерности. В первую очередь, заняться исследованием структуры, иерархий, контекста. Этим мы уже двадцать лет занимаемся, пытаемся оптимизировать систему управления, финансовые механизмы, но все идет противоречиво, тяжело и к искомому результату не приводит. Может быть, стоит задуматься вот над чем: в системе работают люди одной профессии, обладают соответствующим профессиональным сознанием, которое определяет нормы поведения, значит, в этом должны быть какие-то закономерности? Вот об этом поговорим. О социальном статусе врача и динамике его изменения, ведь и те, кто пишет жалобы, и те, кого мы чуть не посадили на пароход и не отправили в тьму-таракань, – сами выходцы из профессиональной среды, носители этого самого профессионального сознания.

ЭСКУЛАП

Отношение к врачу на протяжении истории цивилизации менялось неоднократно. В античности и в средние века лекарь, эскулап, врачующий служитель культа были наделены неким сакральным знанием: кто-то черпал рецепты врачевания от бога или от духов, кто-то знал тайны приготовления диких трав, целебные свойства жучков-паучков. Врачевание всегда было таинством, доступным избранному, весьма ограниченному кругу людей. Это обстоятельство существенно выделяло их из общей массы, формировало особый статус в среде непосвященных. Перед ними преклонялись, уважали, а бывало, и лупили, сжигали на костре, чаще всего от собственного невежества, от неспособности понять и проникнуть в тайну. По мере накопления знаний и научно-технического прогресса ничего не менялось в статусе врача. Божественный дар был заменен на обладание уникальным ЗНАНИЕМ, опять-таки, доступным только избранному кругу людей. На смену чудодейственным отварам и заговорам пришли химический синтез и электронная аппаратура, но по-прежнему, врач оставался тем, кому известно нечто, неподвластное простому разуму. А это всегда возвышало его над остальными, формируя определенную профессиональную традицию, механизмы профессиональной самоидентификации, основанные на обладании неким сакральным знанием, что позволяло врачам занимать далеко не последнее место в социальной иерархии.
Врач всегда обладал возможностью контроля решающих областей неопределенности, берясь за лечение пациента, он ничего не мог ему обещать – слишком много независящих от врача факторов могли повлиять на результат. Это обстоятельство формировало определенные человеческие и профессиональные качества – автономность в принятии решений, ответственность, самостоятельность, объективированного (основанного на знаниях, умении, навыках) субъективизма. Он знает о своем больном и о болезни гораздо больше своего начальника, устанавливающего регламенты и правила лечения, пытающегося рутинизировать эти неопределенности. Далеко не всегда это получается, поэтому умный руководитель делегирует врачу определенный уровень ответственности и самостоятельности. Нельзя спать во время ночной смены. Но, если дежурный врач, оценив риски (в отделении нет тяжелых больных, больницы в данный момент не дежурит по «скорой», на посту сестры готовятся к утренним процедурам и т.д.), прикорнул на полчаса, умный главный врач не обратит на это внимание. Глупый – уволит. Умный руководитель – тот, который отдает на низшие уровни максимально большое количество власти. Несмотря на специализацию, дифференциацию, массовизацию профессии, современный врач сохранил те архаичные статусные характеристики – умение брать ответственность на себя, стараться делать, казалось бы, невозможное во имя спасения человека, полагаться на свои руки, знания, опыт… Эти индикаторы социального статуса сегодня противоречат современным схемам организации здравоохранения и нынешним управленческим традициям.


КОНВЕЙЕР

Обожествление представителя этой профессии продолжалось до той поры, пока медицинская помощь не трансформировалась в систему оказания медицинских услуг, в систему здравоохранения. Профессия врача стала массовой, а помощь доступной большинству населения, которое, освободившись от кабалы сеньоров, получило стоимость на рынке труда.
Кроме того, население получило ПРАВО на медицинскую помощь, делегировав государству в ОБЯЗАННОСТЬ эту помощь обеспечить. Массовизация и конвейеризация, неминуемая внутрицеховая специализация заставили посмотреть на работу врачей, как на рутинную практику, пришлось создавать специализированные институты, разрабатывать нормативы, регламенты лечения. Вот тут-то и начались проблемы. На смену доктору Дымову, который сам лечил и скарлатину, и почечные колики, мигрень, сам принимал роды, пришла сеть, с ее узкой специализацией и зонами ответственности. Кроме того, эту сеть нужно было кому-то организовывать, следить за тем, чтобы она работала как часовой механизм, ломать голову, как обеспечить ее деньгами, оборудованием. Доктор больше не смешивал порошки у себя в амбулатории – это дело взяла на себя мощная фармацевтическая промышленность. Да и процесс спасения жизни человека стал конвейером, на котором «работают» многочисленные узкие специалисты, со своим ограниченным набором компетенций. Скорая помощь вовремя должна доставить пациента в больницу, а по пути выполнить ряд необходимых, жестко регламентированных процедур, дальше за дело берутся анестезиологи, хирурги, реаниматологи т.п. Словом, значительно усложняется, рутинизируется цепь взаимодействий, которые необходимо кому-то выстроить, следить за слаженностью всех звеньев цепи. Сеть!
Руководить сетью взялись сами врачи, потому что слишком это специфический бизнес и, если, менеджер, организовавший производство самолетов, может также эффективно организовать сборку компьютеров, то вряд ли он будет полезен на посту директора клиники или министра здравоохранения, скажем, Новосибирской области. Хотя практика показывает и обратное – далеко не всегда хороший врач может стать таким же хорошим главным врачом. Мы должны осознать, что главный врач, организатор здравоохранения – это профессия, этому учить надо. У нас не учат. В кресло главного врача попадает человек, который за свою врачебную практику накопил не только определенный опыт, но и обзавелся профессиональными стереотипами. Знаю хирурга, который терпеть не может терапевтов, считает их лодырями и неучами, они, мол, пропускают болезни на ранних стадиях, а им, хирургам, приходится потом все исправлять. Представьте, этот хирург стал главным врачом. Жаль терапевтов. Или человек, руководивший небольшим диагностическим центром, взялся управлять крупным клиническим учреждением, механически транслируя свои «диагностические» методы на сложный, непонятный организм и при этом убежденный, что он сам все знает, и стоит ему только открыть семафор, как все придет в движение. Так тоже не получится.

ПАЦИЕНТ

Вернемся к сакральности. Пациент, не владеющий «тайным» знанием, априори обречен доверять любому слову врача. Так было, пока не появилась сеть. В своем время заключение доктора Дымова звучало как приговор, который невозможно, да и некому было оспорить. На всю округу был один отоларинголог, гастроэнтеролог, окулист, в другую поликлинику можно было даже и не соваться – не примут. На смену нормативности пришла конкуренция. Теперь можно обратиться к другому доктору, благо, частных клиник пооткрывалось немало.
Пациентам дано право ставить под сомнение действия врача. Ему в этом помогают суд, адвокат, независимые эксперты, которые сверяют действия доктора с теми самыми регламентами и нормативами и выносят решение. И, если врачи настаивают на своем праве на ошибку, то официальное право отвергает саму возможность ошибки и строго наказывает за нарушение технологии лечения.
Кроме того, пациент, с помощью многочисленных источников информации, посягнул на самое святое – на единоличное обладание врачом ЗНАНИЕМ. Далеко не всегда это приводит к положительному эффекту, но задает пациенту систему координат, в которой он может оценить не столько профессионализм врача, сколько соответствие его действий регламентам и технологиям. И далеко не всегда решение суда в пользу пациента означает оценку профессионализма доктора, скорее, это – оценка его дисциплинированности и эффективности медицинского учреждения, которым, как мы заметили, руководят хорошие врачи, ставшие не очень хорошими главными.
Поэтому, когда сына Дарьи Макаровой везли в необорудованном автомобиле, медицинские чиновники стали врать, мол, все было как надо. Потом стали врать, что Дарья сама отказалась от госпитализации и от лечения своего ребенка. Почему чиновникам, и не только от медицины, не приходит в голову простая мысль: в информационном обществе, где социализация и самоидентификация личности, происходит в открытом информационном пространстве, где формируются сети и отношения солидарности, неподконтрольные властной иерархии, где индивиды способны самостоятельно принимать решения и формировать сообщества, на основе свободно циркулируемой и легко верифицируемой информации авторитарные методы больше не действуют? Вранье наших чиновников выглядело нелепо и еще раз ударило по авторитету власти. Случай с Макаровой – пока единственный такой по силе общественного звучания. А сколько исков находится в судах к лечебным учреждениям! А сколько уже удовлетворены!
Налицо противоречие: один из субъектов, ранее бывший безмолвным и бесправным, получил неслыханную возможность быть полноправным участником процесса. Это хорошо, но готов ли к этому другой субъект – здравоохранение? Каковы правовые возможности, организация, ресурсное оснащение другой стороны? Способна ли она в нынешнем ее состоянии обеспечить возрастающие требования и потребности пациента? Вот – основа части конфликтов. И вот еще одно краеугольное изменение статуса врача – его отношения с пациентом стали регламентироваться гражданским правом, стали частью гражданских отношений. И, как бы ни возражали против этого врачи (и околоврачебные демагоги, типа Елены Бобяк), это свершившийся факт.

ВРАЧ

Уже говорилось, что в прежней жесткой, иерархичной, нормативной системе здравоохранения, которая была в СССР, лечащий врач, оперирующий хирург, участковый терапевт был единственным и конечным субъектом, олицетворявшим всю систему здравоохранения, с которой сталкивался пациент. В этой системе пациенту ничего не оставалось, как доверять именно этому врачу и надеяться на его умения, отзывчивость, благородство. Престиж профессии был высок и овеян ореолом мудрости, святости, человеколюбия. Это был человек, которому, и в которого, нужно было верить, не подвергая его поступки и слова рефлексии. Надо ли говорить, что врачи привыкли к этому своему положению, и всячески протестуют против попыток его изменить!
Любой врач прежде всего, осознавал свою миссианскую роль, на первом месте среди всех личностных качеств значились: альтруизм, благородство, доброта, гуманность, чуткость. Эти личностные качества были составляющей профессиональной традиции, наряду с универсальным, общим для всех профессий качеством – профессиональной компетентностью. Его труд соответствующим образом вознаграждался: врач комфортно себя чувствовал в ряду советской интеллигенции, его самооценка поддерживалась как морально, так и материально. Пользуясь своей исключительностью и востребованностью в системе тотального дефицита доктор принимал активное участие в обмене-торговле позиционными ресурсами и возможностями, ускоряя госпитализацию, обеспечивая более комфортные места, уделяя больше внимания «нужным» людям, что являлось для него дополнительным источником дохода (доступа к дефициту) и еще одним способом утверждения престижа профессии.
Его взаимоотношения с системой поддерживались принципами универсальности и однообразия. Везде лечили одинаково, на однотипном оборудовании, строго определенным набором лекарств, везде получали одинаковую зарплату за одинаковые условия труда. Все пациенты были равны – и властьимущие и простые граждане. Единственной привилегией, которой пользовалась номенклатура – более комфортные условия содержания (которые нужно было скрывать от народа, иначе можно было схлопотать выговор по партийной линии за моральное разложение) и более доверительные отношения с лечащим врачом. В этом однообразии и отсутствии конкуренции врач использовал свое монопольное положение во взаимоотношениях с руководством. Главный врач должен был найти подход к доктору в обмен на то, чтобы тот «посмотрел» или отнесся внимательней к «нужному» пациенту.
Но теперь врач в той же больнице не может не ощущать резкую дифференциацию – пациенту теоретически доступны любые средства и возможности современной медицины. И врач, и пациент задаются вопросом: почему в частной или в другой муниципальной больнице это есть, а у нас нет? Почему за это нужно платить? Почему, если бесплатно, то только горчичник, а более современные и эффективные средства – только за деньги? И врач, и пациент ощущают: утрачена справедливость. В этом их постоянно убеждает и руководитель лечебного учреждения, статус которого резко изменился. Теперь он, а не Госплан, решает кому, как и сколько работать, за какую плату, чем и как лечить.

ВРАЧ-СИСТЕМА

Сегодня врач ощущает себя ущербным – он получает столько, сколько зарабатывает продавщица в гастрономе, он хорошо информирован о современных методах и технологиях, но лишен возможности их использовать, он не повышает свою квалификацию, потому что это стоит денег и зависит от воли руководителя. Он находится под двойным прессингом: со стороны требовательного, не менее информированного о своих правах и новых методах лечения пациента, и со стороны главного врача, требующего удешевления лечения, пусть даже в нарушение регламентов и технологий. Судебная практика по делам пациентов показывает, что практически во всех случаях ответственность несет конкретный доктор, а не руководитель лечебного учреждения.
Если раньше такие индикаторы социального статуса врача, как степень доступа к ресурсам, автономность в принятии решений в выборе диагностических и лечебных процедур, участие в управлении лечебным учреждением, возможность планировать рабочую ситуацию, были работающими и действенными, то сейчас весь этот ресурс перераспределен в компетенцию главного врача. Этот ресурс стоит денег, и право им распоряжаться имеет только руководитель здравоохранения. Поэтому скорая помощь везла сына Дарьи Макаровой не в ближайшую больницу, а к черту на кулички. Если лечащий врач решает назначить пациенту более дорогой препарат, то его решение отменяется руководством. Поэтому существует повсеместная практика, когда антибактериальная терапия проводится разными антибиотиками просто потому, что именно такие, а не иные препараты есть в данный день на складе. Именно поэтому главный врач покупает ветеринарные шприцы, что подешевле, устаревший шовный материал…Врач бесправен, он лишен даже права на выражение протеста.
Не по каждому главному врачу шапка Мономаха. Его главная задача – нравиться вышестоящему руководству, а его больница – вотчина. Со своими батраками можно и не церемониться. Судя по комментариям в блоге Ю. Стибикиной, главврач облбольницы Е. Комаровский запретил совмещения, никак некомпенсировав выпавшие доходы персоналу. Еще более диким, с точки зрения управления, представляется его решение ввести приказом по больнице дресскод. Если бы Е. Комаровский прочел хоть один учебник по корпоративному управлению, то он бы знал, что дресскод – единая форма одежды – это механизм конструирования корпоративной солидарности. Решение о нем принимается большинством, оно должно быть осознанно всеми, стать предметом гордости у членов коллектива за принадлежность к корпорации, отличительной чертой которой является именно эта форма одежды, эмблема. Дресскод – это своего рода гимн, флаг учреждения. Если нет этой солидарной рефлексии, то подобные начинания отторгаются людьми. В то же время процесс обсуждения и внедрения единых стандартов одежды мог бы стать механизмом сплочения коллектива. Любой профессиональный управленец это знает. Знает и еще много чего, что можно было бы использовать при назначении на должность руководителя областной больницы, избежав при этом конфликтов на ровном месте.
Современная российская управленческая традиция исходит из убежденности в том, что конструирование социума – это удел «организаторов», управленцев, взявшихся в коридорах власти невесть откуда. Они-де лучше всех знают, какие решения принять и куда направить ресурсы. Когда же они встречают сопротивление, то стремятся персонифицировать эту силу в образе внешних врагов или местных провокаторов. При этом они почему-то отказывают своим «опекаемым» в наличии у них права выбора, и самоопределения, большого количества альтернатив, свободы. Однако наши управители продолжают надеяться только на две известные им формы управления – принуждение и вознаграждение (последнее в отношении медицинских работников весьма условно), вместо того, чтобы применить механизмы вовлечения людей в идентификацию с организацией и работой. Грамотная реализация идеи о форме одежды (и не только это) помогла бы сотрудникам почувствовать, что работа – это часть их собственной личности, что они вносят свой вклад во что-то такое, во что они верят, или в дело группы, к которой они принадлежат. Во всяком случае, нужен был диалог, но Е. Комаровский продемонстрировал, что право говорить имеет только он. Впрочем, это происходит не только в областной больнице.
Ссылаясь на сакральность профессии, организаторы здравоохранения грудью ложатся на амбразуру, в которой начинает маячить лик общественного контроля. Происходит это не только от скудости гражданского сознания и отсутствия современного управленческого опыта, но еще и потому, что они свято убеждены, что главная категория, с помощью которой оценивается результат их работы – оказание услуги, вместо категории «общественное здоровье». Если использовать эту категорию, то придется привлекать общественные организации к профилактике, развитию физкультуры и спорта, борьбе с пороками. Но, мозг хороших врачей, ставших главными, не так устроен, а чтобы его перестроить, у нас нет институтов. Поэтому, идет борьба не за здорового человека, а за деньги, которые приходят вместе с ним в лечебное учреждение.
И не является ли ссылка на сакральность удобным способом отвлечь внимание общественности от механизмов распределения денег в системе? В той системе, где крутятся огромные ресурсы, которые расходуются далеко не всегда эффективно. Можно вспомнить историю с покупкой томографов втридорога. А можно задаться вопросом о реконструкции нашей детской больницы скорой помощи, на которые до сих пор ответы не получены.

ЕЩЕ РАЗ О СОЦИАЛЬНОМ СТАТУСЕ ВРАЧА

Екатеринбургские социологи провели недавно исследование в городе Первоуральске. Поставили перед собой цель: проследить динамику изменения социального статуса врача. Итог неутешителен: подавляющее большинство опрошенных докторов отметили деградацию своего статуса. Они нищие, бесправные, лишены возможности постоянно учиться, повышать квалификацию, исключены из процесса принятия решений по повышению эффективности оказания услуг, это право узурпировано малочисленной медицинской «олигархией».
Но вот что не поддается объяснению: 70% опрошенных по-прежнему считают, что их предназначение – спасать жизни людей. Не выполнять регламенты и не следовать технологии, а людей спасать. Они по-прежнему осознают свою мессианскую функцию. Они на первое место ставят такие составляющие своей профессии, как доброта, чуткость, отзывчивость. Они не отделяют эти качества от профессиональной компетентности и владения навыками.
При этом коллеги отмечают возросшую эмоциональную напряженность, вызванную постоянными конфликтами (явными и латентными) с руководством, невозможностью оказать услуги в полной мере, влиять на принятие решений. Кстати, нищенская зарплата в этом ряду отнюдь не на первом месте. В то же время, врачи страшно консервативны, инертны, с большим трудом осваивают новое. В этом смысле можно понять Е. Комаровского, с его дресскодом (посмотрите, в чем врачи ходят, ведь кто во что горазд), попыткой внедрить информационные технологии (многие доктора от компьютера шарахаются, как черт от ладана).
Есть еще одна тенденция, опасная и непредсказуемая: сейчас массово уходят на пенсию врачи «старой» школы. Кто приходит им на смену? Какими ценностями и компетенциями они обладают?
Очевидный минус всех последних реформ в этой (да и не только) сфере – технократический подход. Деньги, ресурсы – это все нужно. Но мы почему-то всегда игнорируем гуманитарную составляющую. Это – советская школа управления, когда кажется, что достаточно приказать или переставить фигурки на шахматной доске, и все получится. Не получается.
Не берусь давать советы или анализировать структурные изменения в здравоохранении – есть специалисты в этом. Но, будучи специалистом в социальных коммуникациях, всегда протестую против технократизма в управлении социальными системами, игнорирования роли субъекта.

 
Антонов Константин Александрович
Руководитель Новосибирского филиала Фонда развития гражданского общества, доктор социологических наук